DAK-Gesundheit: 12-Wochen-Frist unbedingt beachten

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DAK-Gesundheit: 12-Wochen-Frist unbedingt beachten

19. Oktober 2015 | 
Die DAK-Gesundheit weist darauf hin, dass die zulässige Behandlungsmenge innerhalb der 12-Wochen-Frist gemäß der Heilmittel-Richtlinie zwingend einzuhalten ist.

Gemäß Rahmenvertrag mit dem Verband der Ersatzkassen kann ein Therapeut die Frequenz der verordneten Behandlungen zwar nach Rücksprache mit dem Arzt ändern, dies führt jedoch nicht dazu, dass dadurch der 12-Wochen-Zeitraum überschritten werden darf.

Ausgenommen hiervon sind lediglich die im Rahmenvertrag unter § 6 Ziffer 4 b) aufgeführten Unterbrechungstatbestände.

Die DAK-Gesundheit hat angekündigt, Abrechnungen auf die zulässige Höchstbehandlungsmenge zu kürzen, sofern Behandlungen den Zeitraum von 12 Wochen überschreiten.

Ein konkretes Beispiel zur Erläuterung:
Der Arzt verordnet 36 Einheiten Krankengymnastik mit einer Frequenz von 3 x in der Woche (Quotient = 12). Therapeut und Patient stellen nach der ersten Woche fest, dass die Frequenz zu hoch ist, es soll auf 2 x in der Woche umgestellt werden. Der Arzt stimmt dem zu.

Dadurch verändert sich die maximal abzugebende Menge. Statt der 36 Einheiten können nun nur insgesamt 25 Einheiten (3 Einheiten bereits in Woche 1 abgegeben, in den folgenden Wochen 2 bis 12 je 2 Einheiten) abgegeben werden.

Würde der Therapeut hier jetzt trotzdem 36 Einheiten abgeben (3 Einheiten in der ersten Woche – 32 Einheiten in den Wochen 2 bis 17 mit jeweils zwei Behandlungen in der Woche – eine Einheit in der Woche 18), würde die DAK-Gesundheit eine Korrektur vornehmen und 11 Einheiten nicht vergüten.