Neue Abrechnungshinweise der DAK Gesundheit

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Neue Abrechnungshinweise der DAK Gesundheit

21. September 2016 | 

 

Die DAK hat Anfang Juni 2016 berichtet, dass sie Abrechnungen kürzen werde, wenn die mit den Ersatzkassen rahmenvertraglich vorgesehenen Unterbrechungstatbestände

 

  • therapeutisch indizierte Behandlungsunterbrechung in Abstimmung mit dem verordnenden Arzt (Kürzel "T"),
  • Krankheit des Patienten/Therapeuten (Kürzel "K") sowie
  • Ferien bzw. Urlaub des Patienten/Therapeuten (Kürzel "F")

 

um mehr als 28 Tage überschritten werden. Der massive Protest der Berufsverbände hat dann dazu geführt, dass die DAK diese Kürzungen zunächst bis zum 31.07.2016 ausgesetzt hatte.

 

Mittlerweile hat die DAK die Berufsverbände erneut angeschrieben und mitgeteilt, dass eine Behandlungsserie im Rahmen einer Verordnung außerhalb des Regelfalls innerhalb von 12 Wochen abgeschlossen werden müsse. Sie stützt sich dabei auf die Heilmittel-Richtlinie und teilt mit, dass eine Behandlung danach grundsätzlich nicht länger als 12 Wochen ausgeführt werden könne. Komme es zu einer Unterbrechung der Behandlung, werde im Einzelfall auch eine Verschiebung der vorzusehenden Beendigung toleriert. Diese sollte allerdings nicht über den von der DAK akzeptierten Rahmen von Unterbrechungen hinausgehen, so die DAK in ihrem Schreiben.

 

Die DAK verkennt völlig, dass der geltende Rahmenvertrag diese Unterbrechungstatbestände nicht nur als Einzelfallentscheidung vorsieht, sondern als zulässige Möglichkeit. § 16 Ziffer 4 b) des vdek-Rahmenvertrags ist hierzu die einschlägige Vorschrift. Dies jetzt einseitig so auszulegen, wie es die DAK offenbar auf Grund der Probleme mit dem Zusatzbeitrag gerne hätte, ist nach Auffassung des VPT nicht zulässig.
Im Rahmen der Verbändeinformation hat die DAK zu dem gesamten Themenkomplex die folgenden vier Beispiele aufgeführt, die wir wörtlich wiedergeben:

 

Beispiel 1
Verordnung vom 04.04.2016; 24 Einheiten KG, Frequenz 2 x in der Woche. Erster Behandlungstag: 08.04.2016 in der KW 14. Folge: letzter Behandlungstag muss in der 26. KW liegen. 

 

Beispiel 2
Verordnung vom 04.04.2016; 24 Einheiten KG, Frequenz 2 x in der Woche. Erster Behandlungstag: 08.04.2016 in der KW 14. Folge: letzter Behandlungstag müsste in der 26. KW liegen; Unterbrechung von 14 Tagen wegen Krankheit – letzte Behandlung (12.) vor der Unterbrechung am 17.05.2016 – erste Behandlung nach der Unterbrechung (13.) am 01.06.2016; Folge: letzter Behandlungstag muss nun in der 28. KW liegen. Die Behandlungszeit beträgt damit 14 Kalenderwochen.
Diese Toleranz kann jedoch in der Rechnungsprüfung nur akzeptiert werden, sofern die Verordnung bereits bei Behandlungsbeginn richtig ausgestellt war bzw. es zu einer zulässigen Änderung der Verordnung in Absprache mit dem behandelnden Arzt gekommen ist. Damit wären dann Unterbrechungen und auch kurzzeitige Frequenzabweichungen abgedeckt.
Ist die Verordnung aber bereits von vornherein nicht korrekt ausgestellt, kann eine Behandlung – auch mit Unterbrechungen – nur maximal 12 Wochen andauern.

 

Beispiel 3
Verordnung vom 04.04.2016; 30 Einheiten KG, Frequenz 2 x mal in der Woche ergibt einen Quotienten von 15. Es können maximal 24 Einheiten in 12 Wochen ausgeführt werden. Erster Behandlungstag: 08.04.2016 in der KW 14. Folge: letzter Behandlungstag muss immer in der 26. KW liegen.
Variable Frequenzvorgaben auf der Verordnung (z. B. 1 bis 2 mal in der Woche, 2 bis 3 mal in der Woche) führen nicht zu einer Verlängerung der Gesamtbehandlungszeit. Der Therapeut kann sowohl im unteren als auch im oberen Frequenz-Rahmen nur für maximal 12 Wochen therapieren. Durch Unterbrechungen und kurzzeitige Frequenzabweichungen kann es jedoch auch bei variablen Frequenzen im Einzelfall zu Behandlungszeiten von mehr als 12 Kalenderwochen kommen, was wir (Anm. d. Red.: die DAK) insofern in der Rechnungsprüfung akzeptieren.

 

Beispiel 4
Verordnung vom 04.04.2016; 30 Einheiten KG, Frequenz 2 bis 3 x in der Woche. Folge: es können maximal 30 Einheiten in 12 Wochen ausgeführt werden.
Der rechnerische Quotient liegt hier bei 12 (30 / 2,5) und die Verordnung ist somit nicht zu beanstanden. Wird die Verordnung aber vollständig im unteren Frequenzrahmen (2 x in der Woche) ausgeführt, führt dies nicht zu einer Ausdehnung der Gesamtbehandlungszeit z. B. auf 15 Wochen. Es wäre aber z. B. möglich, in 4 Kalenderwochen 3 x in der Woche (= 12 Einheiten) und in 8 Kalenderwochen 2 x in der Woche (= 16 Einheiten) zu therapieren.

 

Unter dem folgenden Link hat die DAK Abrechnungshinweise für Heilmittelerbringer aufgeführt:

 

https://www.dak.de/dak/sonstige/Tipps_zur_Heilmittelabrechnung-1819034.html

 

Der VPT setzt nach wie vor auf die Einsicht der DAK-Gesundheit, die einseitigen Rahmenvertragsauslegungen zu den Unterbrechungsfristen zurückzunehmen. Im Rahmen der turnusmäßigen Verhandlungen kann selbstverständlich der Wunsch einer Krankenkasse nach einer Vertragsänderung besprochen werden. Hierzu gehören dann allerdings alle Vertragspartner an den Tisch.